TĚHOTENSTVÍ A POROD V PŘÍTOMNOSTI DĚLOŽNÍHO MYOMU, RESP. PO MYOMEKTOMII

M. Mára

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

1. Úvod

Problematika léčby děložních myomů u žen v reprodukčním období je v poslední době vysoce aktuální. Je to způsobeno strmě rostoucím výskytem myomů u žen plánujících graviditu či přímo u těhotných, což je částečně důsledkem zlepšené diagnostiky (vaginální sonografie, hysteroskopie, laparoskopie) a zejména pak odsouváním reprodukčních plánů do pozdějšího věku (socioekonomické faktory). Dalším faktorem zvyšujícím zájem o tuto tématiku je fakt, že spektrum konzervativní, tj. dělohu zachovávající léčby děložní myomatózy se výrazně rozšířilo o řadu chirurgických (laparoskopická okluze či disekce děložních cév, myolýza) i nechirurgických (embolizace děložních tepen, radiofrekvenční ablace myomů, agonisté gonadoliberinu, nitroděložní systémy s gestagenem, mifepriston, raloxifen, inhibitory aromatázy) metod, které dramaticky mění možnosti léčby myomů u mladých žen a volají po tvorbě nových, diagnosticko-terapeutických postupů (guidelines) (14,24,29). Přes slibný potenciál a nízkou invazivitu řady z výše zmíněných léčebných alternativ, jsou zkušenosti s jejich použitím před graviditou, stejně jako se soubory těhotných po této léčbě, dosud omezené. Proto zůstává zlatým standardem léčby myomů u žen plánujících otěhotnět myomektomie (29). Hranice mezi doporučením aktivního přístupu (myomektomie) a doporučením otěhotnět s myomem je, stejně jako vztah různých typů myomů k poruchám fertility, poměrně kontroverzní. Těmto otázkám se podrobně věnoval příspěvek, publikovaný v tomto časopise před 4 lety (23). Dnešní sdělení je zaměřeno na dva nejčastější porodnické problémy související s děložními myomy a to na těhotenství a porod po myomektomii, resp. na těhotenství a porod v přítomnosti myomu/ů.

2. Těhotenství a porod po myomektomii

Myomektomie, v závislosti na řadě proměnných (velikost, lokalizace a množství myomů, ale např. také zkušenosti pracoviště a operatéra) a pomineme-li některé možnosti jak jednotlivé přístupy kombinovat (13,32), lze provést z klasického otevřeného přístupu (OM), laparoskopicky (LM) nebo hysteroskopicky čili transcervikálně (TCRM). Klíčovými otázkami vztahu myomektomie a reprodukce jsou: 1) jaké myomy je třeba před plánovanou graviditou operovat? a 2) v jakém odstupu od myomektomie je vhodné koncepci doporučit? V našem centru pro komplexní léčbu děložních myomů se touto problematikou intenzivně zabýváme od roku 2000 a laparoskopická myomektomie je dominantním léčebným postupem u podstatné části našich pacientek (cca 80 LM ročně). Zpětná vazba o výsledcích léčby je získávána pomocí pečlivého follow-up velké většiny pacientek, včetně jejich napojení na reprodukční (CAR) a perinatologickou péči kliniky. Na základě těchto i literárních zkušeností (2, 7,11,38) se k enukleaci či resekci myomu kloníme při nálezu intramurálního či subserózního myomu nad 4 cm a/nebo u intramurálních či submukózních myomů, deformujících děložní dutinu (ultrazvuk, hysteroskopie). U menších myomů nedeformujících dutinu přistupujeme k jejich enukleaci vyjímečně a to při výrazných symptomech pacientky (krvácení, bolest, event. opakované potrácení či jinak nevysvětlitelná a neúspěšně léčená sterilita). Doporučení, kdy je po myomektomii bezpečné otěhotnět, jsou velmi nejednotná a není snadné je v literatuře nalézt. Klasickým doporučením je interval 1 rok, podobně jako po císařském řezu (SC). Opačným extrémem, se kterým jsem se setkal z úst některých severoamerických lékařů (např. prof. Victor Gomel, UBC, Vancouver, nepublikovaný údaj), byl údaj o dostatečnosti šestitýdenního hojení. Každopádně vždy velmi závisí na typu a způsobu provedení operace a následném hojení. Po nekomplikované, hysteroskopické resekci submukózního myomu (typ 0 dle ESH) je bezpečným intervalem 3 měsíce, podobně jako např. po revizi dutiny děložní po abortu. Po náročnější TCRM typu I (větší submukózní myomy typu II, tj. více než z 50% lokalizovaných intramurálně, jsou u koncepci plánujících žen vhodnější k abdominálním řešení, ať již laparoskopickému nebo laparotomickému), je na místě second-look hysteroskopie s případnou resekcí intrauterinního residua myomu a s graviditou je lépe vyčkat nejméně další 3 měsíce od této reintervence a to nejlépe po cílené ultrazvukové nebo (v méně přehledných případech) další hysteroskopické kontrole. Předpokladem úspěšné laparoskopické myomektomie je zvládnutí endoskopické sutury dělohy. Neboli je zde předpoklad stejně kvalitní sutury jako po enukleaci laparotomické a to nejen ve vztahu k hemostáze, ale především ve vztahu k plánované graviditě a riziku děložní ruptury. Doporučený interval mezi operací a časováním koncepce by se tak po LM a po OM neměl lišit. V současné době převládá názor o rovnocennosti LM a OM u většiny intramurálních myomů a doporučení alespoň šestiměsíčního intervalu mezi myomektomií a graviditou a naše zkušenosti toto podporují (6,25). Otázkou je nutnost zařazení „second-look“ laparoskopie v tomto mezidobí (cca 3-5 měsíců od myomektomie) a to buď rutinně či jen ve vybraných případech, např. po peroperačním intrauterinním průniku. Naše pracoviště se kloní spíše k selektivnímu provádění second look laparoskopií a to za účelem: 1) řešení případných pooperačních adhezí (významně častěji po enukleaci laparotomické; může být vítaným ulehčením přístupu k děloze při následném císařském řezu např. po enukleaci myomu z nižších partií přední stěny děložní), 2) vyšetření průchodnosti vejcovodů (adheze vejcovodů k děloze po enukleacích ze zadní stěny), 3) verifikace nálezu na děloze v místě po enukleaci (mj. provedení zkoušky těsnosti a vyloučení píštěle při chromopertubaci). Tento endoskopický nález, společně s ultrazvukovým zhodnocením myometria v místě předpokládané sutury (19) a eventuelně s vyšetřením magnetickou rezonancí po operaci či ještě lépe v průběhu těhotenství (15), je velmi cenným prediktorem rizika děložní ruptury v graviditě (6). Kromě doporučení k vedení porodu, může pacientku nasměrovat i k upuštění od další snah otěhotnět (např. u žen zvažujících početí třetího dítěte) nebo vyjímečně k pokusu o platickou korekci dělohy v místě špatně zhojené sutury. Sekundární hysteroskopii, jako prevenci intrauterinních adhezí a vzniku Ashermannova syndromu, připojujeme u pacientek po intrauterinním průniku během enukleace (nitroděložní tělísko rutinně nezavádíme) a to v relativně krátkém odstupu od primárního výkonu (ne déle než za 3 měsíce). Častou obavou pacientek po myomektomii je riziko děložní ruptury. Zdá se sice, že její frekvence je nízká (okolo 1%; asi 2% ze všech ruptur dělohy souvisejících s graviditou) (6,9), nicméně kvalitní studie, definující toto riziko po jednotlivých typech operací exaktně, dosud chybí (36). Logicky nejvíce exponovaným obdobím je období peripartální, ale jsou známy kasuistiky ruptur ze všech trimestrů těhotenství (22,30). Je zažitým dogmatem, že pacientky po myomektomii, kde došlo k peroperačnímu průniku intrauterinně, by měly rodit per sectionem (28) a to nejlépe mezi 37. a 38. týdnem gestace. Ostatní pacienky je třeba posuzovat přísně individuálně (věk, léčená sterilita?, pravděpodobná hmotnost plodu, parita, vaginální nález, velikost a uložení enukleovaného myomu, typ a způsob provedení myomektomie, pooperační hojení, ultrazvukový a event. second-look endoskopický nález po operaci) a SC indikovat liberálněji. Rozhodneme-li se pro porod per vias naturales, je obvykle veden a monitorován podobně jako porody po předchozím císařském řezu (18). Individuální přístup a znalost provedení myomektomie (dostupnost operačního protokolu nebo nejlépe porod na témže pracovišti) jsou při rozhodování často podstatnější než některá z přenášených pravidel. Je např. otázkou, zda těhotná po enukleaci 10 cm intramurálního myomu, kdy nebylo proniknuto do dutiny, ale s febrilním pooperačnm průběhem a bez provedené second-look laparoskopie, je méně riziková než těhotná po hladké myomektomii intramurálního myomu s intrauterinním průnikem, kde výsledky kontrolních testů (ultrazvuk, laparoskopie) byly v normě.

3. Těhotenství a porod s děložním myomem

Myomy se u těhotných vyskytují v prevalenci 0,9 - 3,9% (4,8,12,37). Rozdíly jsou dány odlišnou citlivostí jednotlivých diagnostických metod (vaginální ultrazvuk v I.trimestru, abdominální ultrazvuk, pouze palpace, nálezy při SC). Vyšší frekvenci myomů lze očekávat u starších primigravid (nad 30 let věku), u těhotných s pozitivní rodinnou anamnézou či genetickou predispozicí (33) a např. u některých ras (černošky, hispánky). Gravidita v myomatózním uteru je tradičně považována za rizikovou a potvrzuje to i řada studií (4,8,16,17,21,34,37). Tyto těhotné jsou ohroženy zejména: potrácením (v I. i II. trimestru), prematuritou (předčasný nástup děložní činnosti i PROM), krvácením z rodidel, degenerativními změnami myomů (nekróza, torze), spojenými s bolestmi břicha a někdy i s obrazem náhlé příhody břišní, abrupcí placenty (u retroplacentární lokalizace myomu), nepravidelnou polohou (malprezenzace) nebo deformitami plodu (kongenitální torticollis, posturální deformity), vyšší frekvencí SC a operačních porodů vůbec, tendencí k vyšší morbiditě (pracovní neschopnost a hospitalizace v průběhu těhotenství) a septickým komplikacím v časném šestinedělí (4% incidence oproti 0,4% u nedělek bez myomů). Riziko intrauterinní růstové retardace plodů v souvislosti s myomy většina studií nepotvrdila (8,34,5). Určit míru rizika konkrétní těhotné pro jednotlivé hrozící patologické stavy je však těžké až nemožné; litaratura udává 10-30% výskyt komplikací v souvislosti s myomy (12,17,20). Kromě dilematu o postupu expektačním nebo aktivním u pacientek graviditu plánujících, je dalším typickým problémem situace, kdy již těhotná pacientka s objemnou myomatózou se svým gynekologem zvažuje, zda v těhotenství pokračovat či jej raději ukončit. Zde je opět nutné postupovat individuálně (kromě vlastního nálezu na děloze vzít v úvahu zejména věk, paritu, dosavadní reprodukční anamnézu apod.) a vysvětlit těhotné co nejpřesněji jednotlivá rizika a jejich možná řešení a prognózu. Na druhou stranu není většinou rozumné ji přemlouvat k některému z řešení, např. k interupci. Je lépe když se řádně poučená pacientka k tomuto vyjádří svobodně a sama. Dalším tradovaným údajem je, že myomy v průběhu gravidity zvětšují svoji velikost a to někdy až dvoj či trojnásobně. Kupodivu a nutno přiznat, že i na rozdíl od našich klinických zkušeností (nepodložených však objektivní statistikou), literární údaje toto dogma částečně vyvrací (20,26,27,37). V práci Murama et al. nedošlo k signifikantní změně objemu myomu (větší než 10%) v průběhu gravidity u 38 ze 41 žen (26). V jiných studiích byl průměrný nárůst myomu během těhotenství 12% a nikdy nebyla změna vyšší než 25% původního objemu (1,20). Obecným závěrem těchto prací je, že většina myomů roste především v I trimestru a nad touto hranicí jejich výrazný růst nepokračuje. Vcelku nepopiratelným poznatkem je poporodní redukce objemu myomů, způsobená zřejmě nejen vlivy hormonálními, ale i devaskularizací vyvolanou děložní retrakcí. V našem souboru myomektomií jsou 2 pacientky operované do 1 roku od porodu s nálezem nekrotických leiomyomů, makroskopicky velmi podobným myomům devitalizovaným po embolizaci děložních tepen. Možnosti léčby myomů v graviditě jsou velmi omezené. Nejčastěji praktikovaným postupem je expektace, doporučení klidového režimu, případně léčba symptomatická (tokolytika, hemostyptika, nesteroidní antirevmatika). Podle českých autorů (10) je při bolestech v možné souvislosti s degenerativními změnami myomu účinné podávání gestagenů (zlepšení perfuze ischemizovaného myomu). Při známkách náhlé přihody břišní, je chirurgická intervence nevyhnutelná. V I. trimestru a začátkem II.trimestru lze v některých případech postupovat laparoskopicky (nekróza stopkatého myomu), v ostatních případech z laparotomie. V pokročilých fázích těhotenství je nutno zvážit, zda k exstirpaci nekrotického či torkvovaného myomu připojit i ukončení gravidity. Myomektomii u asymptomatické těhotné považujeme za kontraindikovanou, neboť s sebou nese rizika podstatně vyšší (peroperační krvácení, obtížná sutura myometria, nebezpečí DIC a hysterektomie) než možný přínos. Stejně tak elektivní enukleace nestopkatého, vitálního myomu při císařském řezu je, podle našeho názoru, výkonem zbytečně rizikovým a je lepší případnou léčbu odložit na dobu po šestinedělí. Podle některých autorů je však myomektomie při SC výkonem bezpečným a nenavyšujícím riziko samotného řezu (3,35). Porody těhotných s myomem je nutno považovat za rizikové z hlediska možné dystokie, potrahovaného porodu, abrupce, peripartálního a poporodního krvácení (4,20,34). V některých případech je primární indikace k SC nevyhnutelná (myom jako porodní překážka, sdružené indikace jako např. při poloze koncem pánevním). Existuje-li však šance na spontánní porod, je vhodné vést porod vaginálně a vyhnout se tak možným rizikům císařského řezu na myomatózní děloze. V případech těžkého postpartálního krvácení je kromě chirurgického řešení (ligace hypogastrických tepen, hysterektomie) možno u těchto pacientek zvážit i léčbu radiointervenční - embolizaci děložních tepen (31). Toto rozhodnutí je však nutno učinit včas, ještě před rozvojem koagulopatie.

4. Závěr

Porod po myomektomii nebo v přítomnosti myomu je, a bude stále častějším porodnickým rizikem. Je vhodné, když pacientka po myomektomii rodí na pracovišti, kde byl tento výkon proveden. Ženy s velkou myomatózou by měly být sledovány a rodit v perinatologických centrech se zázemím a zkušenostmi s předčasnými a komplikovanými, operačními porody. Porod po enukleaci intramurálního myomu je ve vybraných případech možné vést vaginálně, a to v podobném režimu jako porody žen po císařském řezu. Spontánní vedení porodu těhotné s myomatózou je výhodné, jsou-li splněny patřičné podmínky. Případný císařský řez může být totiž spojen s vážnými komplikacemi, plynoucími z atypických anatomických poměrů. Z hlediska komplikací III. doby porodní jsou rizikové jak ženy po myomektomii (placenta accreta, nepoznaná děložní ruptura), tak ženy s myomem in situ pro nebezpečí poporodního krvácení z hypotonie dělohy nebo ze submukózní části myomu.

Literatura

1. Aharoni, A., et al.: Patterns of growth of uterine leiomyomas in pregnancy. A prospective longitudnal study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 95:510, 1988.

2. Bajekal, N., Li, T.C.: Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum. Reprod. Update. 6: 614, 2000.

3. Brown, D. et al.: Caesarean myomectomy--a safe procedure. A retrospective case controlled study. J. Obstet. Gynaecol. 19:139, 1999.

4. Coronado, G.L., et al.: Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet. Gynecol. 95:764, 2000.

5. Davis, J.L., et al.:Uterine leiomyomas in pregnancy: a prospective study. Obstet. Gynecol. 75:41, 1990.

6. Dubuisson, J.B., et al.: Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myometcomy. Hum. Rep. 15:869, 2000.

7. Dubuisson, J.B., et al.: Myomectomy: It´s Role in Infertility. Proceedings of the 2nd World Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology & Infertility. Paris, September 2001.

8. Exacoustos, C., Rosati P.: Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet. Gynecol. 82:97, 1993.

9. Georgakopoulos, P.A., Bersis, G.: Sigmoido-uterine rupture in pregnancy after multiple myomectomy. Int. Surg. 66:367, 1981.

10. Hájek, Z., Uhlíř, M.: Mikronizovaný progesteron při léčbě hrozící nekrózy myomu v těhotenství. Ultrazvukové změny v průběhu léčby. Čes. Gynek. 64:189, 1999.

11. Hart, R., et al.: A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum. Reprod., 16:2411, 2001.

12. Hasan F., et al.: Uterine leiomyomata in pregnancy. Internat. J. Gynecol. Obstet. 34:45, 1990.

13. Holub, Z., et al.: Laparoscopicky asistovaná myomektomie - operační technika a indikace. Čes. Gynek., 66:243, 2001.

14. Holub, Z., et al.: Management děložních myomů: ČSGE doporučení k provádění správné klinické praxe. Čes. Gynek. 70:165, 2005.

15. Ito, M., et al.: Lower segment uterine rupture related to early pregnancy by IVF and ET after a previous cesarean delivery. J. Med. 29:85, 1998.

16. Joo, J.G., et al.: Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural deformity in the 25th week of gestation. A case report. J. Reprod. Med. 46:923, 2001.

17. Katz, V.I., et al.: Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet. Gynecol. 73:593, 1989.

18. Kumakiri, J., et al.: Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 12: 241, 2005.

19. Landi, S.: Laparoscopic myomectomy: technique, complications, and ultrasound scar evaluations. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 8:231, 2001.

20. Lev-Toaff, A.S., et al.: eiomyomas in pregnancy: sonographic study. Radiology. 164:375, 1987.

21. Li, T.C., et al.: Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum. Reprod. 14:1735, 1999.

22. Malberti, S., et al.: Spontaneous uterine rupture in the third trimester of gestation after laparoscopic myomectomy. A case report. Minerva Ginecol. 56:479, 2004.

23. Mára M., et al.: Děložní myom a poruchy plodnosti. Mod. Gynek. Porod. 11:614, 2002.

24. Mára, M., et al.: Management děložních myomů u žen ve fertilním věku. Čes. Gynek. 68:30, 2003.

25. Mára M., et al.: Enukleace intramurálních děložních myomů u žen ve fertilním věku: střednědobé výsledky prospektivní klinické studie. Čes. Gynek. 71:16, 2006.

26. Muram, D., et al.: Myomas of the uterus in pregnancy: ultrasonographic follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 18:16, 1980.

27. Neiger, R., et al.: Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. J. Reprod. Med. 51:671, 2006

28. Nezhat, C., et al.: Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technique in 57 cases. Int. J. Fertil. Menopausal Stud. 39:39, 1994.

29. Olive, D.L., et al.: Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 16:239, 2004.

30. Ozeren, M., et al.: First-trimester spontaneous uterine rupture after traditional myomectomy: case report. Isr. J. Med. Sci. 33:752, 1997.

31. Pelage, J.P., et al.: Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of intractable post-partum hemorrhage. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 78:698, 1999.

32. Pelosi, M.A.3rd, Pelosi, M.A.: Laparoscopic-assisted transvaginal myomectomy. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 4:241, 1997.

33. Rein, M.S., et al.: Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyomata. Obstet. Gynecol. 77:923, 1991.

34. Rice, J.P., et al.: The clinical significance of uterine leiomyoma in pregnancy. Am. J. Obst. Gynecol. 160:1212, 1989.

35. Roman, A.S., Tabsh, K.M.: Myomectomy at time of cesarean delivery: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 4:14, 2004.

36. Seidman, D.S., et al.: Laparoscopic management of uterine myoma. In Tulandi, T., eds. Uterine Fibroids. Embolization and other treatments. Cambridge University Press, 2003.

37. Strobelt N., et al.:  Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. J Ultrasound Med. 13:399, 1994.

38. Verkauf, B.S.: Myomectomy as a fertility-promoting procedure. Infert. Reprod. Med. Clin. North A. 7:69, 1996.