DĚLOŽNÍ MYOM A PORUCHY PLODNOSTI

M. Mára  

Gynekologicko - porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha   

1. Úvod

Děložní myomy jsou nejčastějším gynekologickým tumorem, jejichž prevalence, udávaná na základě sekčních nálezů, se pohybuje mezi 20 až 50% (1,21). Zdání rostoucí incidence je zřejmě dáno častějším využíváním moderních vyšetřovacích metod (vaginální ultrasonografie, hysteroskopie, laparoskopie). Bezpochyby častější je výskyt myomů u žen gravidních či graviditu plánujících. Na tomto jevu se spolupodílí jak faktory socioekonomické a kulturní (prodlužující se průměrný věk plánováného 1. těhotenství), tak vlivy medicínské (techniky asistované reprodukce dávající přáležitost otěhotnět ženám starším a/nebo gynekologicky polymorbidním).

Děložním myomům bývá ze strany lékařů i laiků často věnována malá pozornost. Někteří gynekologové myom považují za problém dávno známý a probádaný, medicínsky benigní, až nezajímavý (pokud se nejedná o ženu se symptomatickým myomem v perimenopauzálním období, které ochotně navrhnou hysterektomii). Mnoho pacientek myom nevnímá pro jeho dlouho asymptomatický či oligosymptomatický průběh. Později mají tendenci symptomy bagatelizovat a nebývají nakloněny navrhovaným řešením (vyjímkou bývají ženy zatížené sterilitou či opakovaným potrácením, které jsou většinou ochotny pro svůj cíl podstoupit cokoli). Pro určitou část žen je akceptovatelný chirurgický či jiný typ intervence pouze za předpokladu zachování dělohy. V reakci na tyto postoje se rychle rozvíjejí nové, dělohu zachovávající léčebné metody, které jsou jako alternativa k hysterektomii, nabízeny i ženám, jež svoje reprodukční plány již ukončily (5,26,36,38).

Při znalosti situace v ČR je zajímavé zjištění, že jen málokterému problému je v recentní světové gynekologické literatuře věnována taková pozornost jako děložním myomům (21). Objevují se nové poznatky z oblasti epidemiologie, patogeneze, molekulární genetiky či diferenciální diagnostiky, prověřují se stále další modifikace operační léčby. Ve světle současných možností technik asistované reprodukce se znovu otevírá otázka vztahu myomatózy k ženské neplodnosti. Řada z těchto otázek dosud čeká na definitivní objasnění.

2. Symptomatika děložních leiomyomů

Klasickými klinickými projevy leiomyomů jsou hypermenorea a menometrorhagie, dále pelipatie, dyspareunie, dysmenorea či pouze neurčitý pocit „oteklého podbřišku“ (bulky symptoms). Z urologických příznaků myomů jsou typické polakisurie a dysurie. Kauzální vztah myomatózy k inkontinenci moči je diskutabilní. Tradovaný údaj, že hysterektomie z indikace děložní myomatózy pomáhá řešit stresovou inkontinenci bývá urogynekology zpochybňován; naopak hysterektomie je v některých studiích prokázaným rizikovým faktorem pozdějšího vývoje inkontinence (33,43). Kjerulff et al. přesto udávají zlepšení projevů inkontinence do 2 let po hysterektomii z benigní indikace u více jak 60% žen (20). U různých forem nadměrného děložního krvácení spojeného s myomy je typický postupný rozvoj sideropenické anémie; vzácným příznakem je polycytémie (syndrom myomatózní erytrocytózy), způsobená abnormální produkcí erytropoetinu ve tkáni myomu (24).

Děložní myomy bývají obvykle diagnostikovány u žen ve 4. až 5. deceniu, přesto jejich dřívější výskyt nebývá vyjímkou. U mladších žen mohou být i poměrně objemné myomy asymptomatické a jsou často diagnostikovány až při cíleném gynekologickém vyšetření. Dojde-li k zjištění leiomyomu u sterilních nebo potrácejících pacientek, a zejména jedná-li se o jediný verifikovaný patologický nález, obvykle nastává dilema, jak dále postupovat. V klinické praxi neexistuje všeobecně přijímaný návod (intervenovat či pouze sledovat?). Podobně problematický je optimální postup u nálezu myomu před plánovanou koncepcí mladých žen, jejichž anamnéza dosud není zatížena sterilitou ani potrácením.

Vztah děložních myomů k poruchám plodnosti zůstává, přes četné nové poznatky, z velké části kontroverzní. Zatímco spojitost submukózních myomů s opakovaným potrácením se zdá logická a je v literatuře tradičně zmiňována (1,21,35), příčinný vztah jinak lokalizovaných myomů a potrácení, resp. sterility bývá zpochybňován (27,35). Většina studií z poslední doby (10,15,40), týkající se vlivu myomů na výsledky metod asistované reprodukce, však prokázala signifikantně horší reprodukční výsledky u žen s intramurálně uloženými myomy (viz. Myomy a asistovaná reprodukce). Z toho lze usuzovat, že i myomy, které dutinu děložní nedeformují, negativně ovlivňují ženskou plodnost.  

3. Myomy a sterilita

Přítomnost drobného děložního myomu rozhodně nelze označit za jeden ze zásadních faktorů sterility. Zkušenosti většiny kliniků s ženami, které při myomatózní děloze bez problémů otěhotněly a úspěšně těhotenství završily, není třeba příliš zdůrazňovat. Přesto je nález myomu, jako jediné verifikované patologie, udáván u téměř 10% neplodných žen (1,22). Za významný ve vztahu k neplodnosti je považována velikost myomu nad 5 cm a/nebo jeho lokalizace v blízkosti cervixu či tubárního ústí, tedy možná interference s transportem gamet, nidací a implantací. Další potenciální mechanismy, negativně ovlivňující fertilitu žen s většími myomy, jsou fokální endometrální vaskulární poruchy, sekrece vazoaktivních látek či zvýšeně androgenní, hostilní prostředí v endometriu (1,12).

Několik studií z poslední doby doporučuje u sterilních žen s diagnózou signifikantního myomu (nad 4 cm) jeho odstranění a toto doporučení opírá o významné zlepšení reprodukčních výsledků (conception rate, delivery rate) po myomektomii oproti výsledkům žen léčených konzervativně (4,9,25,39,41,45). Až 60% žen po exstirpaci myomu spontánně otěhotní do 24 měsíců po výkonu (34). Většina žen, které po myomektomii otěhotní, otěhotní do jednoho roku po výkonu; po té počet těhotenství prudce klesá (1). V dnešní době existuje řada modifikací této operace: klasická abdominální „open myomectomy“, laparoskopická myomektomie, laparoskopicky asistovaná myomektomie - LAM, laparoskopicky asistovaná vaginální myomektomie či prostá vaginální myomektomie u vhodně lokalizovaných myomů zadní stěny děložní. Přes jisté kontroverze mezi zastánci jednotlivých metod je i v této oblasti operatívy patrný trend směřující k minimální invazivitě výkonu při současně velkém důrazu na adekvátnost sutury defektu po myomektomii (7,16,23,31).

Pro spontánní (lékařsky neasistovanou) plodnost ženy po myomektomii jsou nepříznivé následující faktory: intramurální a/nebo posteriorní lokalizace myomu, resp. nutnost provést suturu defektu po enukleaci (častější tvorba adhezí), asymptomatičnost myomu (sterilní ženy s myomem doprovázeným metroragiemi po jeho odstranění otěhotněly častěji), věk nad 35 let, délka trvání sterility nad 2 roky, přítomnost dalších faktorů sterility (8,25,41,45). Překvapivým zjištěním jediné ze studií byl fakt, že fertilita po myomektomii nebyla negativně ovlivněna věkem pacientek (jen nevýznamný pokles cumulative conception rate u žen nad 40 let) (8). Při zvažování operačního přístupu je u těchto žen třeba uvážit nejen výše uvedené okolnosti, ale také všechna chirurgická a anesteziologická rizika související s operací, včetně nebezpečí děložní ruptury v místě po enukleaci v následné graviditě. Tato komplikace po myomektomii byla popsána nejen v souvislosti s děložní činností při porodu, ale též v průběhu těhotenství, dokonce v I. trimestru (32).

Ještě komplikovanější je rozhodnutí o myomektomii u žen s multifaktoriální příčinou sterility. V těchto případech je výkon doporučován pouze při velmi objemných myomech (pro velké riziko komplikací v následné graviditě) (11), myomech symptomatických (8) a některými autory i před plánovanou IVF (8,10,40).

Kromě farmakoterapie (analoga gonadoliberinu, gestageny, danazol, perspektivně i antigestageny, antagonisté GnRH či inhibitory angiogeneze), jejíž účinek na redukci objemu myomu bývá limitovaný délkou podávání a častými vedlejšími účinky a jejíž indikace u sterilních žen s myomatózní dělohou je přinejmenším sporná, byly v poslední době k eradikaci leiomyomů vypracovány i některé nové léčebné techniky jako intraarteriální uterinní embolizace (UAE), myolýza nebo laparoskopická disekce či bipolární koagulace děložních tepen (17,26,36,47). Tyto metody šetří (před chirurgickou exstirpací) nejen dělohu, ale primárně i myom a jejich společným cílem je pomocí redukce cévního zásobení tumoru omezení symptomů a minimalizace objemu myomů. Původně byly určeny k léčbě symptomatických myomů premenopauzálních žen, ale již se objevují první zprávy o jejich možném využití u žen ve fertilním věku, včetně žen plánujících graviditu a žen sterilních (19,28,29). Účinnost těchto postupů při léčbě neplodných žen s děložními myomy dosud nejsou podepřeny výsledky randomizovaných studií a je proto třeba k nim přistupovat s patřičnou opatrností. Podrobnější popis těchto metod a jejich dosavadní výsledky ve vztahu k ženské neplodnosti přesahují rámec tohoto sdělení.  

4. Myomy a potrácení

Děložní myomatóza patří ke klasicky uváděným příčinám spontánních i opakovaných potratů (sekundární anatomický faktor) a to zejména v II. trimestru gravidity, kdy se podílí až na 1/3 všech abortů (48). Na druhou stranu je známo, že se myomy vyskytují v 1-4% všech donošených gravidit a existují práce, které uvádějí, že až v 80% případů během těhotenství nemění svou velikost nebo se dokonce zmenšují (1). To znamená, že otázka, kterou si gynekolog v této souvislosti musí položit je, zda je děložní myomatóza skutečnou příčinou těhotenských ztrát nebo zda se jedná o pouhou koincidenci (37). Údaje recentní světové literatury, sledující tento vztah, jsou však natolik protichůdné, že neposkytují klinikům jasný návod jak v těchto případech postupovat.

Retrospektivní analýza autorů z římské univerzitní nemocnice porovnává hysteroskopické nálezy u 344 žen s rekurentními spontánními aborty se skupinou 922 žen s abnormálním děložním krvácením (42). Přestože výběr kontrolní skupiny (většinou perimenopauzální ženy s poruchami cyklu) není optimální, jsou výsledky studie zajímavé a

o příčinném vlivu myomů na zvýšený výskyt potratů nevypovídají. Zatímco ve skupině infertilních žen byla významně vyšší frekvence vrozených mülleriánských abnormalit (32% oproti 6% u žen s abnormálním krvácením), frekvence získaných děložních anomálií (submukózní myomy, endometrální polypy) byla u potrácejících žen poměrně nízká (9% oproti 32% ve skupině s abnormálním děložním krvácením). Také Exacoustos a Rosati

u velkého souboru těhotných žen neprokázali signifikantně vyšší výskyt potratů a předčasných porodů u žen s myomatózou (492 žen s ultrasonograficky verifikovaným myomem) než u kontrolní skupiny (12 216 těhotných bez nálezu myomu) (11).

Obdobně postavená studie autorů z Harvard Medical School v Bostonu, pouze na menším souboru (143 žen s myomem diagnostikovaným v I. trimestru, resp. 715 těhotných s normální dělohou), byla publikovaná v loňském roce (2). Studie prokázala, kromě očekávané vyšší frekvence operačních porodů (38% u žen s myomy, 28% u kontrol), téměř dvojnásobnou frekvenci těhotenských ztrát u žen s myomy (14%) oproti kontrolní skupině (7,6%). Při podrobnějším rozboru vyplynulo, že frekvence abortů byla výrazně vyšší pouze v podskupině žen s více než jedním myomem (23,6 %), zatímco u žen s myomem solitárním (8%) se potratovost téměř nelišila od skupiny kontrolní. Zajímavým zjištěním byl i fakt, že frekvence potratů nebyla nijak ovlivněna velikostí či lokalizací myomů.

Podobně francouzská práce Bernarda et al. z roku 2000 poukazuje, i když pouze na malém souboru, na souvislost abortů s mnohočetností leiomyomů (3). Studie sledovala fertilitu a průběh těhotenství po hysteroskopické resekci submukózních myomů u 31 sterilních žen. V průběhu 4 let trvání studie otěhotnělo 11 žen (35,5%), z toho 2 ženy dvakrát (celkem 13 těhotenství). Ve skupině žen, u nichž bylo resekováno 2 a více myomů a/nebo u nichž byly ponechány další myomy intramurální, byla signifikantně vyšší frekvence spontánních abortů než u žen po hysteroskopické resekci myomu solitárního. Také tato studie nezjistila signifikantní vliv velikosti či uložení resekovaného myomu na následnou fertilitu.

Prací, zabývajících se dopadem hysteroskopické myomektomie na plodnost žen

se submukózními myomy, se s prudkým rozvojem endoskopických technik objevuje mnoho (3,13,30,35,44,46). Neradostným zjištěním Fernandeze et al. byl fakt, že po transcervikální myomektomii se sice upravily menstruační poruchy, avšak vliv výkonu na fertilitu nebyl výrazný (13). Z 59 žen ve studii otěhotnělo 16 (27%), z kterých pouze 6 (10%) porodilo v termínu. Výsledky mohly být ovlivněny věkem pacientek (v průměru 36,6 roku) a poměrně krátkou dobou sledování (v průměru 26 měsíců). Nejlepších výsledků (zvýšení pregnancy rate na 57%) bylo dosaženo, pokud resekovaný myom byl větší než 5 cm. Také Varasteh et al. z Columbia University v New Yorku prokázali signifikantně vyšší frekvenci gravidit s porodem viabilního plodu (live birth rate) pouze u žen po hysteroskopické resekci myomů větších než 3 cm (44). Frekvence spontánních abortů u 36 žen po myomektomii (31,5%), 23 žen polypektomii (27,7%), resp. u 19 žen s normálním hysteroskopickým nálezem (37,5%) se významně nelišily.

Li et al. z Jessopovi ženské nemocnice v Sheffieldu sledovali prosperitu těhotenství u 51 žen před a po laparoskopické myomektomii intramurálních či subserózních myomů (25). Zatímco před operací byla frekvence potratů 60% (potratilo 24 žen ze 40), po myomektomii poklesla na 24% (potrat u 8 žen z 33) (p<0,0001). Frekvence otěhotnění po myomektomii (cocnception rate) v celém souboru byla 57% a jediným faktorem, ovlivňujícím tento výstup byl věk: 74% (23 z 31 žen otěhotnělo) u žen do 36 let, resp. 30% (6/20) u žen nad 36 let (p<0.005). Mezi 25 těhotenstvími, završenými porodem životaschopného dítěte, nedošlo k jediné ruptuře dělohy ani k předčasnému porodu.

Riziko reprodukčních ztrát u žen s myomem menším než 3 cm bývá považováno za zanedbatelné. Bajekal et al. však právě u žen s takto “malými”, intramurálními či submukózními myomy pozorovali 40% frekvenci potratů v I. trimestru a 17% potratů v II. trimestru (1). Titíž autoři udávají 40% výskyt abortů u myomů submukózních, resp. 33% u myomů intramurálních a subserózních (bez ohledu na velikost myomu) při 16% frekvenci abortů u kontrol. Z většiny dostupných literárních údajů však není možné blíže analyzovat vliv velikosti a počtu myomů na reprodukční výsledky.

Protichůdnost výše uvedených dat lze, podle našeho názoru, částečně vysvětlit tím, že pro osud těhotenství je než absolutní velikost či lokalizace myomu významnější místo implantace plodového vejce ve vztahu k myomu. Toto místo je ovlivněno řadou různých faktorů a je těžko předvídatelné; z toho vyplývá často velmi odlišný výsledek různých gravidit u téže pacientky.  

5. Myomy a asistovaná reprodukce

Díky existenci technik asistované reprodukce (ART) je k dispozici unikátní metoda k ověření vlivu leiomyomů na ženskou plodnost, zejména na schopnost implantace v endometriu. Pro posouzení vlivu děložních myomů na výsledky ART je třeba hledat odpovědi na tyto otázky:

1) Zhoršuje přítomnost myomu výsledky asistované reprodukce? A jestliže ano, jde pouze o myomy objemné či jen o myomy deformující děložní dutinu?

2) Představuje pro ženy před plánovanou asistovanou koncepcí exstirpace myomu (či jiná intervence zaměřená na jeho zmenšení) větší přínos než rizika s touto intervencí spojená?

Ad 1) Signifikantně horší výsledky ART (implantation rate, pregnancy rate, delivery rate) žen s leiomyomem oproti kontrolním skupinám (nejčastěji v porovnání s ženami s tubárním faktorem sterility), a to i v případě myomů intramurálních, nedeformujících děložní dutinu, prokázalo několik studií z posledních let (10,15,40). Přítomnost myomatózní dělohy je tak, podle závěrů těchto poměrně velkých, klinických studií (2 z nich byly postaveny prospektivně), spojena s výraznou redukcí úspěšnosti cyklů IVF. Podle Harta et al. dokonce i přítomnost drobného intramurálního myomu (průměrná velikost největšího myomu u 112 žen v podskupině s myomem 2.3 cm; u 106 z nich myom </= 5 cm) redukuje šanci na klinickou graviditu po ART na polovinu (15). Jiní autoři shledali horší reprodukční výsledky pouze u myomů s intrakavitární komponentou (12,35). Tento názor potvrzují Dietterich et al., kteří zjistili obdobnou frekvenci implantací a klinických těhotenství po embryotransferu u žen starších 35 let s malou myomatózou nenarušující děložní dutinu i u stejně starých žen bez myomů (6). Retrospektivní studie z Harvardské univerzity (141 žen s myomy a 406 žen s normální dělohou před 1. cyklem IVF) neprokázala ve sledované skupině horší reprodukční výsledky, včetně frekvence abortů a ektopických gravidit, než u kontrol (19).

Ad 2) Prospěšnost myomektomie před započetím ART je doporučována řadou autorů (8,10,12,30,40). Fernandez et al. doporučují u menších myomů jejich exstirpaci před ART pouze tehdy, zasahují-li do děložní dutiny (14). Jiné práce se staví k provádění této operace před plánovanou asistovanou koncepcí rezervovaně a zdůrazňují nutnost individuálního posouzení každého případu (reprodukční anamnéza, vyloučení jiných faktorů sterility, lokalizace / počet / velikost myomů) (1,19,27). Většina těchto doporučení je však vyvozena pouze nepřímo a prospektivní, randomizovaná studie porovnávající výsledky ART u žen po myomektomii s ženami léčenými konzervativně dosud chybí. Poncelet ve své literární analýze zhodnotil výsledky studií, zabývajících se myomy a reprodukčními výsledky, publikovaných v letech 1988 až 2000 a závěrem poukazuje na nezbytnost randomizovaných studií k ověření pozitivního vlivu myomektomie na následnou reprodukci, včetně asistované (34).  

6. Závěry  

Stoupající frekvence výskytu děložních leiomyomů mezi ženami plánujícími koncepci činí problematiku myomů a reprodukčních poruch vysoce aktuálním tématem, kterým se v recentní světové literatuře zabývá množství prací. Přesto vztah leiomyomů a reprodukčních výsledků, stejně jako význam různých léčebných postupů, zůstává kontroverzní.

Z dostupných literárních dat lze, při jisté dávce zjednodušení, shrnout následující:

1. Za příčinný faktor sterility je považován myom přesahující 5cm a/nebo jeho lokalizace v blízkosti cervixu či tubárního ústí.

2. Většina recentních prací doporučuje u neplodných žen s diagnostikovaným leiomyomem  nad 4cm (a bez jiné verifikované příčiny sterility) jeho odstranění. U žen s multifaktoriální příčinou neplodnosti je myomektomie vhodná u myomů velmi objemných (nad 7cm) a  myomů symptomatických (menometroragie).

3. Pokud je zvažována myomektomie u asymptomatické nulipary, je vhodné operaci  doporučit v době, kdy graviditu již plánují, nikoli s dlouhým předstihem.

4. Tradičně udávaný příčinný vztah myomů k potrácení je některými novými studiemi  zpochybňován, zejména pokud se jedná o myom solitární. Spíše než velikost a lokalizace  leiomyomu je pro další osud těhotenství důležité místo nidace plodového vejce ve vztahu  k myomu.

5. Hysteroskopická resekce myomů přesahujících 3cm, deformujících dutinu děložní, vede  k signifikantnímu nárůstu donošených gravidit (live birth rate). Negativním prognostickým faktorem po resekci je ponechání dalších, intramurálně uložených myomů in situ.

6. Signifikantně horší reprodukční výsledky IVF u žen s myomem prokázaly 2 prospektivní, kontrolované studie z posledních let. Přesto je přínos myomektomie před plánovanou IVF některými autory zpochybňován.   

Literatura

1. Bajekal, N., Li, T.C.: Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum. Reprod. Update 6:614, 2000.

2. Benson, C.B., et al.: Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by  sonography in the first trimester. J. Clin. Ultrasound 29:261, 2001.

3. Bernard, G., et al.: Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas  associated. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 88:85, 2000.

4. Bulletti, C., et al.: The role of leiomyomas in infertility. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 6:441,  1999.

5. Davies, A., Magos, A.L.: Indications and alternatives to hysterectomy. Baillieres Clin. Obstet.

 Gynaecol. 11:61, 1997.

6. Dietterich, C., et al.: The presence of small uterine fibroids not distorting the endometrial cavity  does not adversely affect conception outcome following embryo transfer in older recipients. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 27:168, 2000.

7. Dubuisson, J.B., et al.: Laparoscopic myomectomy fertility results. Ann. N.Y. Acad. Sci. 943:269,  2001.

8. Dubuisson, J.B., et al.: Myomectomy: It´s Role in Infertility. Proceedings of the 2nd World  Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology & Infertility. Paris, September 2001.

9. Dubuisson, J.B., et al.: Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women.  J. Reprod. Med. 45:23, 2000.

10. Eldar-Geva, T., et al.: Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril. 70:687, 1998.

11. Exacoustos, C., Rosati, P.: Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications of pregnancy. Obstet. Gynecol. 82:97, 1993.

12. Farhi, J., et al.: Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment.  Hum. Reprod. 10:2576, 1995.

13. Fernandez, H., et al.: Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Hum. Reprod. 16:1489, 2001.

14. Fernandez, H.: Infertilité et petit myome: role de la myomectomie. Contracept. Fertil. Sex. 25:348, 1997.

15. Hart, R., et al.: A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum. Reprod. 16:2411, 2001.

16. Holub, Z., et al.: Laparoscopicky asistovaná myomektomie – operační technika a indikace. Čes. Gynek. 66:243, 2001.

17. Holub, Z., Kliment, L.: Laparoscopic ultrasonic dissection of uterine vessels in women with benign uterine pathologies. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 29:54, 2002.

18. Chen, Y.J., et al.: Successful pregnancy in a woman with symptomatic fibroids who underwent laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels. Fertil. Steril. 77:838, 2002.

19. Jun, S.H., et al.: Uterine leiomyomas and their effect on in vitro fertilization outcome: a retrospective study. J. Assist. Reprod. Genet. 18:139, 2001.  

20. Kjerulff, K.H, et al.: Urinary incontinence and hysterectomy in a large prospective cohort study in American women. J. Urol. 167:2088, 2002.

21. Křepelka, P.: Děložní leiomyom – epidemiologie a léčba. Gynekolog. 8:256, 1999. 

22. Kučera, E., Živný, J.: Sterilita při děložním myomu a její ovlivnění operační léčbou. Čs. Gynek. 42:324, 1977.

23. Kužel, D.: Gynekologická endoskopie. Praha: Galén, 1996.

24. LevGur, M., Levie, M.D.: The myomatous erythrocytosis syndrome: a review. Obstet. Gynecol. 86:1026, 1995.

25. Li, T.C., et al.: Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum. Reprod. 14:1735, 1999. 

26. Liu, W.M., et al.: Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels: a new method for treating symptomatic fibroids. Fertil. Steril. 75:417, 2001.

27. Lumsden, M.A., Wallace, E.M.: Clinical presentation of uterine fibroids. Baillieres Clin. Obstet.  Gynaecol. 12:177, 1998.

28. Mašková, J., et al.: První výsledky léčby symptomatických děložních myomů intraarteriální embolizací. Čes. Radiol. 55:364, 2001.

29. McLucas, B., et al.: Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int. J. Gynaecol. Obstet. 74:1, 2001.

30. Narayan, R., et al.: Treatment of submucous fibroids, and outcome of assisted conception. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1:307, 1994.

31. Nezhat, C., et al.: Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technique in 57 cases. Int. J. Fertil. Menopausal Stud. 39:39, 1994.

32. Ozeren, M., et al.: First-trimester spontaneous uterine rupture after traditional myomectomy. Isr. J. Med. Sci., 33, 1997, s. 752-3.

33. Peyrat, L., et al.: Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged women. BJU 89:61, 2002.

34. Poncelet, C., et al.: Myoma and infertility: analysis of the literature. Gynecol. Obstet. Fertil. 29:413, 2001.

35. Pritts, E.A.: Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet. Gynecol. Surv. 56:483, 2001.

36. Ravina, J.H., et al.: Arterial embolization of uterine myoma: results apropos of 286 cases.  J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 29:272, 2000.

37. Regan L.: Reccurent miscarriage. In Kurjak, A., eds. Textbook of Perinatal Medicine. London: The Parthenon Publishing Group, 1998, s. 1012.

38. Seidman, D.S., et al.: The role of laparoscopic-assisted myomectomy (LAM). JSLS 5:299, 2001.  

39. Smith, D.C., Uhlir, J.K.: Myomectomy as a reproductive procedure. Am. J. Obstet. Gynecol. 162:1476, 1990.

40. Stovall, D., et al.: Uterine leiomyomata reduce the efficacity of assisted reproduction cycles:  results of a matched follow-up study. Hum. Reprod. 13:192, 1998.

41. Tulandi, T., et al.: Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet. Gynecol. 82:213, 1993.

42. Valli, E., et al.: Hysteroscopic findings in 344 women with recurrent spontaneous abortion. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 8:398, 2001.

43. van der Vaart, C.H., et al.: The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms. BJOG 109:149, 2002.

44. Varasteh, N.N., et al.: Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet. Gynecol., 94:168, 1999.

45. Vercellini, P., et al.: Determinants of reproductice outcome after abdominal myomectomy for infertility. Fertil. Steril., 72:109, 1999.

46. Vercellini, P., et al.: Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet. Gynecol., 94:341, 1999.

47. Vilos, G.A., et al.: Pregnancy outcome after laparoscopic electromyolysis. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 5:289, 1998.

48. Zwinger, A.: Spontánní a opakovaný potrat. Moderní Gynekologie a Porodnictví 9:367, 2000.