Jaké jsou možnosti léčby?

Myomy, které nezpůsobují obtíže a nezvětšují se, stačí sledovat a ponechávají se tedy, alespoň dočasně, bez léčby. Pokud jsou myomy velmi objemné nebo se výrazně zvětšují a/nebo se projevují některými typickými příznaky, je léčba nutná. Její způsob závisí na velikosti a uložení uzlů, na obtížích, které způsobují, na věku, reprodukční anamnéze a plánech ženy na těhotenství a na některých dalších faktorech. 

Léčba může být buď medikamentózní nebo chirurgická. Jistým kompromisem mezi oběma postupy je léčba z oblasti intervenční radiologie - embolizace děložních tepen.

Medikamentózní léčba (tabletky, injekce apod.) bývá obvykle jen dočasným řešením. Nejde totiž o léčbu kauzální (příčinnou), ale pouze symptomatickou, při níž nejsou léčeny samotné myomy, ale jen jejich příznaky. Používají se různé formy hormonální terapie, léky tišící bolest, léky zmírňující krvácení, léky proti anémii a další. I při nejúčinnější možné formě hormonální léčby (analoga gonadoliberinu), která u ženy přechodně navozuje klimaktérium, se myomy zmenšují jen dočasně a je třeba navázat léčbou chirurgickou. Většinu farmak navíc provází vedlejší nežádoucí účinky. Slušné výsledky u pacientek s menšími myomy a krvácením lze dosáhnout pomocí nitroděložního tělíska s gestagenem (LNG-IUS). Oblíbená a účinná bývá také kombinace cca tříměsíčního podávání analog gonadoliberinu a následné operace. 

Další metody léčby jsou více či méně invazivní (spojené s operačním výkonem) a lze je rozdělit na výkony dělohu uchovávající a na chirurgické odstranění dělohy čili hysterektomii.

A. Konzervativní výkony (zachovávající dělohu):

1. Myomektomie

Je zavedenou, chirurgickou metodou, která odstraní přístupné myomy a vlastní dělohu zachovává. Podle většiny současných doporučení je u žen plánujících těhotenství metodou 1. volby, tj. léčbou s objektivně prokázaným pozitivním vlivem na obtíže pacientek i na následnou plodnost, který vysoce převažuje nad doprovodnými riziky. Je předmětem sporů a jistě i otázkou osobních zkušeností s touto problematikou posoudit, v jakých případech je myom/y možné a bezpečné odstranit a z jakého přístupu (viz. níže) a v jakých případech je lépe volit postup jiný, např. embolizaci či laparoskopickou okluzi děložních tepen, nebo kdy již nezbývá než provést hysterektomii.

Myomektomie může být prováděna klasicky neboli laparotomicky (abdominálně, na otevřeném břiše) - z řezu dlouhého asi 10 - 12 cm (většinou příčně nad stydkou sponou, vyjímečně od pupku dolů), laparoskopicky (z cca čtyř 0,5 - 2cm vpichů přes břišní stěnu) nebo hysteroskopicky (poševní cestou přes děložní hrdlo). V některých případech lze tyto přístupy i kombinovat (laparoskopicky a pochvou, laparoskopie a malý řez apod.). Volba přístupu závisí na umístění, počtu a velikosti myomů a v neposlední řadě na vybavení pracoviště a erudici operatérů.

 Hysteroskopická myomektomie (transcervikální resekce myomu, TCRM) je možná pouze u myomů submukózních, tj. hledících do dutiny děložní (viz. Klasifikace myomů), a to více než 50% svého objemu. U myomů, umístěných částečně ve stěně děložní, je často nezbytné operovat ve dvou sezeních v cca 2-3 měsíčním odstupu. Výkon je však velmi šetrný a elegantní, není nutný chirurgický řez a někdy ani celková anestézie a trvá 15-30 minut. Hospitalizace i pracovní neschopnost bývají velmi krátké.

Upozornění: tato kapitola obsahuje fota z operačních zákroků,
která nemusí být každému příjemná,
pro plné zobrazení klikněte ZDE.

Obr 3.1. Postupné resekování submukózního myomu
kličkou hysteroskopu

Laparoskopická myomektomie (LM) je vhodná pro myomy subserózní (umístěné při zevním povrchu dělohy) a stopkaté a pro část myomů intramurálních (tj. uložených v děložní stěně), kde limitující pro laparoskopické provedení bývá velikost (nad 7-8 cm), počet (více než 3) a lokalizace (nízko uložené myomy, v tzv. dolním děložním segmentu až hrdle děložním, v hranách děložních apod.) myomů. Malými řezy v břišní stěně je zavedeno speciální instrumentarium a optika a za kontroly zraku jsou myomy z dělohy vyjmuty (enukleovány) a odstraněny z dutiny břišní (většinou tzv. morcelací, tj. zmenšením přes 2 cm port, případně pochvou). Klíčovým bodem operace je endoskopická sutura (sešití) dělohy v místě odstraněného myomu, na které závisí zastavení krvácení a pevnost děložní stěny v případném těhotenství. Výkon se provádí v celkové narkóze, jeho délka je cca 1-2 hodiny a vyžaduje 3-4 denní hospitalizaci a asi 2-4 týdenní rekonvalescenci.

Obr 3.2. Laparoskopická enukleace
cca 4cm intramurálního myomu

Otevřená (laparotomická) myomektomie (OM) je klasickým chirurgickým výkonem, která odstraňuje uzly myomu z břišního řezu. Je určena zejména pro velké myomy intramurální, zvláště jsou-li mnohočetné nebo špatně přístupné. Cca 60-90 minutová operace se provádí v celkové narkóze, za přibližně týdenní hospitalizace a vyžaduje asi 4 - 6 týdenní rekonvalescenci.

Nevýhodou všech způsobů myomektomie je možnost recidivy, tedy vzniku dalších myomatózních uzlů, většinou však ne dříve než v odstupu několika let po operaci.

„Second look“ (kontrolní) laparoskopie + hysteroskopie je doporučována po laparoskopické či otevřené enukleaci objemných myomů, v případě že během myomektomie došlo k průniku do děložní dutiny a to zejména u žen, které plánují těhotenství v krátkém časovém odstupu. Tento již podstatně méně invazivní zákrok (většinou do 30 minut s cca 1 denní hospitalizací a krátkou pracovní neschopností) slouží ke kontrole zhojení dělohy v místě po myomektomii, k rozrušení případných srůstů v malé pánvi či dutině děložní a k testu průchodnosti vejcovodů. Většinou se provádí do 6 měsíců od první operace. Při standardním průběhu operace a hojení je po LM a OM možno otěhotnět po 6 měsících od první operace, po hysteroskopické resekci myomu nebo po odstranění stopkatého myomu po cca 3 měsících.  

Obr 3.30. Dobře zhojená děloha a žádné adheze v malé pánvi
4 měsíce po laparoskopické myomektomii

Prevence adhezí po myomektomii
Odstranění myomů, zejména u otevřené operace (laparotomie, OM), bývá často spojeno s tvorbou nitrobřišních nebo (méně častěji) nitroděložních adhezí (srůstů). Kromě šetrné operační techniky s důrazem na pečlivé stavění krvácení, přesnou suturu děložní stěny a preference laparoskopického přístupu, pokud je to technicky možné, lze preventivně aplikovat některý z tzv. antiadhezivních prostředků. Ty se vyrábějí v různých formách, nejčastěji jako gely (Hyalobarrier gel, Intercoat), síťky (Interceed, Gore-tex) nebo roztoky (Adept), které se v průběhu či nejčastěji ke konci operačního výkonu nanesou na exponovaná místa, v nichž by se srůsty mohly vytvořit – u myomektomie na místo sutury (šití) dělohy. Efektivitu těchto přípravků u myomektomie, ale i u operací endometriózy nebo pozánětlivých stavů v malé pánvi, ve smyslu snížení skóre adhezí hodnocených při second look laparoskopii, potvrdilo již několik srovnávacích klinických studií a také naše dosavadní zkušenosti s těmito přípravky jsou dobré.
Více o adhezích - srůstech: www.srusty.cz

Obr 3.31. Masivní adheze kliček střevních k jizve zadni steny delozni
po laparotomické enukleaci myomu

 

 

2. Embolizace děložních tepen (Uterine Artery Embolization, UAE, UFE).

Je metodou poprvé použitou k léčbě myomu v roce 1995; v léčbě silného děložního krvácení však byla užívána již od 60. let. K jejímu úspěšnému provádění je třeba úzká spolupráce radiologa (provádí samotný výkon, odečítá magnetickou rezonanci) a gynekologa (indikuje výkon, sleduje pacientku po výkonu a řeší případné komplikace).

Embolizací bylo ve světě (zejména v Severní Americe, Francii, Velké Británii a dalších evropských zemích) úspěšně léčeno již několik desítek tisíc žen. V ČR je používána od roku 1998 a ve větším měřítku (včetně pacientek v reprodukčním věku) od roku 2001, pouze však na několika specializovaných pracovištích. Výkon spočívá v uzávěru tepen vyživujících myom pomocí nevstřebatelných, tělu neškodných částic ("devitalizace myomů").

Obr 3.4. Polyvinyl-alkoholové (PVA) částice

 

Obr 3.5. Tris-akryl gelatinové částice („Embosféry“)

UAE se provádí pod kontrolou rentgenu, z vpichu v pravém třísle a dále uvnitř cév (katetrizace). Výhodou je krátká doba hospitalizace (většinou 2-3 dny) i rekonvalescence (1- 2 týdny) a žádná či minimální krevní ztráta. Výkon se nehodí pro léčbu myomů stopkatých, uložených při povrchu dělohy. U pacientek plánujících graviditu je některými lékaři považována za nedostatečně ověřenou a proto je u těchto žen používána v případech, kdy je chirurgická léčba nemožná či velmi riziková (mnohočetné, nevhodně lokalizované myomy apod.). Hlavní výhodou embolizace oproti léčbě chirurgické je fakt, že do jisté míry nezáleží na velikosti, počtu či uložení myomů ani na prodělaných operacích či somatotypu pacientky (obezita apod.).

Embolizaci myomů provádí zkušený intervenční radiolog, tj. lékař speciálně vyškolený v těchto technikách. Jde o metodu minimálně invazivní, což znamená, že vlastní výkon pacienty minimálně zatěžuje, nežádá si žádnou chirurgickou intervenci či řez a provádí se pouze v místním znecitlivění s lehkou sedací (zklidněním) nemocné. Velmi důležité je však tlumení ischemických bolestí v prvních cca 24 hodinách po skončení výkonu, které plynou z  náhlého odkrvení myomu/ů. K tomu se, mimo běžná analgetika, často využívají i opiáty, podávané většinou intravenózně či epidurálně. Bolest po výkonu, spolu s teplotou, nevůli a žaludeční nevolností tvoří tzv. post-embolizační syndrom, který je léčen symptomaticky a který ve větší či menší míře popisuje 95% embolizovaných žen.

Obr 3.6. Distribuce embolizačních částic směrem k myomu

Při embolizaci je z malého vpichu v pravém třísle zaveden speciální katétr, postupně do obou děložních tepen, resp. jejich vzestupných ramének. Za kontroly rentgenu jsou do těchto tepen vpraveny mikročástice (o velikosti 500 až 1200 mikrometrů), které zastaví tok krve v cévních větvičkách zásobujících myom, zatímco prokrvení ostatních částí dělohy zůstává zachováno (selektivní, limitovaná embolizace). Výkon obvykle trvá cca 30 minut. Návrat k běžným aktivitám je většinou možný během 1 týdne.

Obr 3.7. Schéma embolizace

Četné studie ukazují výrazné zmírnění až vymizení obtíží u velké většiny takto léčených žen (78-94%). V čase 6-12 měsíců od výkonu se u většiny pacientek velikost myomu zmenší v průměru o 30-40%, objemově dokonce až o 60-80%. Z dosavadních výsledků se zdá, že k recidivě či opětnému nárůstu myomů dochází po embolizaci jen velmi zřídka, alespoň v prvních 5 letech po výkonu. 

Obr. 372

 

Obr. 373

Všechny metody léčby myomů jsou spojeny s určitými riziky. Lékař je povinen seznámit nemocného s možnými komplikacemi při rozhodování o způsobu léčby. Nejobávanějšími riziky embolizace jsou infekční komplikace (zánět dělohy, absces, sepse), které se vyskytují u cca 1-3 % a selhávání funkcí vaječníků. Negativní vliv na vaječníky je při dodržování patřičných zásad (velikost částic, zjištění cévních spojek mezi dělohou a vaječníky během výkonu) u mladších pacientek vyjímečné a většinou jen dočasné. Naopak u žen v perimenopauze (nad 45 let věku) jde o problém relativně častý (až 15-20 % žen) a může vyústit v trvalou ztrátu menstruace a klimaktérium. U mladých žen, plánujících graviditu, je možnou komplikací narušení děložní dutiny a to zejména u myomů primárně do dutiny zasahujících. Proto je u těchto pacientek po embolizaci vhodné provedení hysteroskopie, která případný problém může vyřešit (resekce nekrotického myomu), případně nasměruje ženu k další léčbě.

3. Laparoskopické uzavření děložních tepen (LUAO, LDUV)

Jde o novou, minimálně invazivní metodu, při níž je z laparoskopického přístupu redukováno cévní zásobení myomů prostřednictvím přerušení hlavních kmenů děložních tepen obou stran (elektrokoagulací, stehem, či nejlépe tzv. harmonickým skalpelem, tj. speciálním ultrazvukem). Mechanismem účinku se tedy blíží výše popsané embolizaci, provedením se však obě metody liší a liší se i výběr pacientek vhodných pro ten či onen výkon. Metoda je často kombinována s laparoskopickou myomektomií a  používána tudíž zejména v případech vícečetných myomů, kdy dostupné myomy jsou odstraněny a myomy menší či nevhodně lokalizované ošetřeny tímto devitalizační postupem. 

 Obr 3.8. Vypreparovaný odstup uterinní artérie
z vnitřní ilické tepny vpravo

4. Myolýza

Jedná se o další z metod, které mají za cíl myom destruovat či devitalizovat a tím dosáhnout jeho postupného zmenšení. Provádí se spíše vyjímečně (v zahraničí je patrný odklon od tohoto způsobu léčby) a to z laparoskopického přístupu, speciální jehlou za pomocí elektrokoagulace či laseru. Výkon je možno zpřesnit souběžným využitím vaginální dopplerovské ultrasonografie.

B. Hysterektomie (odstranění dělohy):

Až jedna třetina hysterektomií ročně je prováděná z důvodu myomatózní dělohy. Jde o nejčastější operaci pro myomy vůbec, zejména u žen nad 40 let. Jedná se o chirurgický výkon odstraňující celou dělohu a lze jej provést abdominálně (z řezu), poševní cestou, laparoskopicky nebo nejčastěji kombinovaně, tj. laparoskopicky a vaginálně (tzv. LAVH neboli laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie). Výkony laparoskopické a vaginální patří k operacím mini-invazivním a jsou tak někdy nazývány jako „chirurgie pacientovi přátelská“ (patiens friendly surgery).

Obr 3.9. Finální výsledek laparoskopické hysterektomie -
- patrný závěs a sutura pochvy

Operace se provádí v celkové narkóze, je spojená s většími krevními ztrátami než ostatní metody (kromě rozsáhlé myomektomie), s asi 3-7 denní hospitalizací a 3-6 týdenní rekonvalescencí. Je jedinou z metod, která definitivně vylučuje budoucí těhotenství, zároveň však také možnosti recidiv myomů i jejich příznaků. S ohledem na věk (a samozřejmě také přání pacientky) je prováděna s ponecháním či odstraněním adnex (vejcovodů a vaječníků). Jsou-li vaječníky v pánvi ponechány, nemá žena po hysterektomii menstruaci, není však v přechodu a neměla by tudíž trpět klimakterickými příznaky. Obavy z vyššího výskytu inkontinence (neudržení) moči nebo sexuální dysfunkce u žen po odstranění dělohy jsou většinou liché a rozsáhlé studie z poslední doby je nepotvrzují. Podle některých autorů mají ženy po odstranění dělohy časnější nástupu klimaktéria (o cca 3,5 roku ve srovnání s pacientkami bez hysterektomie), přestože jim byly vaječníky ponechány.