Příznaky a diagnostika

Jaké jsou příznaky děložního myomu?

Příznaky pacientek s děložními myomy závisí mj. na jejich lokalizaci a velikosti.

Typické symptomy jsou: 
* prodloužené a silnější menstruační krvácení, které často vede k anémii neboli chudokrevnosti
* tlak v pánvi, pocit tíhy, nadmutí či otoku v podbřišku, obtížné močení, časté nucení na moč, plynatost či zácpa - tzv. „pressure” či „bulky symptoms”

Mezi méně typické příznaky myomů patří:

* krvácení mimo menstruaci
* bolest v pánvi a podbřišku
* bolestivé menses
* bolesti při pohlavním styku
* zvětšení objemu břicha
* bolesti až otoky třísel či dolních končetin (nejméně typický příznak)

Důležitým problémem je vztah myomů k neplodnosti a potrácení. I zde velmi záleží na typu a velikosti myomu/ů a na posouzení ostatních reprodukčních faktorů a výsledků. Právě otázky reprodukce a těhotenských plánů hrají, kromě lokálního nálezu na děloze, klíčovou roli v rozhodování o vhodné léčbě (viz. Děložní myom a poruchy plodnosti a Možnosti léčby).

Jak se myom diagnostikuje? Může jej pacientka zjistit sama?

Většinou je objeven během gynekologické prohlídky, kdy lékař zjistí zvětšení dělohy a přítomnost myomu potvrdí ultrazvukem (nejlépe z poševního přístupu neboli vaginální sondou). K ještě přesnějšímu stanovení počtu, umístění, velikosti a prokrvení (vaskularizace) myomů slouží vyšetření magnetickou rezonancí, které je však velmi nákladné a tak se užívá jen ve vybraných případech. Z laboratorních testů není znám specifický sérový marker myomů. Časté je snížení parametrů červeného krevního obrazu (hemoglobin, hematokrit); pacientky s velkou myomatózou nebo s adenomyózou mohou mít vyšší hladinu tzv. tumorového markeru Ca 125, který se jinak užívá zejména pro diagnostiku nádorů vaječníků.

Obr. 2.1. Ultrazvukový obraz objemného intramurálního myomu o velikosti 8 x 6 cm

 

Obr. 2.2. Ultrazvukový obraz intramurálního až subserózního myomu
o velikosti  6 x 5,5 cm, lokalizovaného ventrálně od dutiny děložní

Poměrně vyjímečně si nemocná myom nahmatá sama přes stěnu břišní a to jako objemnou, tvrdou, nebolestivou rezistenci vystupující z malé pánve nad stydkou sponu, někdy dosahující až k pupku či výjimečně výše. Ženy pomýšlející na diagnózu myomu na základě svých obtíží (viz. Jaké jsou příznaky děložního myomu?) často trpí jinou nemocí - zejména silné bolesti nejsou pro myomy příliš typické a mohou být podmíněny např. tzv. endometriózou nebo i onemocněním negynekologickým. Podobně krvácivé obtíže pacientek kolem menopauzy padají často na vrub pouhé hormonální dysfunkce – u těchto žen je ovšem prioritní vyloučení nádorového onemocnění, zejména karcinomu děložní sliznice (endometria) a to nejlépe pomocí hysteroskopie.

Jak rychle myom roste? Pro mi ho lékař neobjevil (neléčil) dříve?

Otázka růstu myomů je kontroverzní. Dynamika jejich růstu je velmi individuální a zřejmě záleží na více faktorech (věk, hormonální pozadí, prodělané gravidity a jejich odstup, cévní zásobení myomu, histologický typ). Při jistém zjednodušení lze shrnout, že většina myomů roste pomalu, ne více než 1-2 cm za rok. Jde tedy o chronické onemocnění, které se akutně projeví jen zřídka. Např. silným krvácením, jež je nutné zastavit kyretáží, výjimečně pod obrazem náhlé břišní příhody při torzi stopkatého myomu či jeho nekróze v graviditě.

Některé myomy však nerostou vůbec. Např. u některých žen, které s myomem otěhotněly a porodily a myom se během šestinedělí kompletně odkrvil čili odumřel. Výjimečně je růst myomu nápadně rychlý – vždy zde však stojí otázka kvality a srovnatelnosti měření různými lékaři na různých ultrazvukových přístrojích. Při prokazatelně akcelerovaném růstu je třeba zaujmout aktivnější přístup, mj. i proto, abychom vyloučili jiný histologický původ nádoru (viz. Jedná se opravdu o „pouhý“ myom?).

Nejtypičtější je růst myomu v těhotenství. Podle většiny autorů je růst nejrychlejší v I. trimestru (první tři měsíce gravidity), v dalším průběhu se růst zpomalí či dokonce zastaví; přesnější předpověď růstu myomu a jeho vlivu na těhotenství je však u konkrétní pacientky velmi nejistá (viz. Těhotenství a porod s myomem a po myomektomii )

Další typickou situací je velmi pozvolná involuce (zmenšování) myomů v postmenopauze. Řada pacientek na toto spoléhá a doufá, že přechodem se jejich obtíže s myomy samy vyřeší. V některých případech se toto podaří, u mnoha jiných pacientek však obtíže (zejména krvácení) vygradují právě v období kolem přechodu (anemizace, opakované kyretáže apod.) a přinutí ženu k řešení.

Lékaři často drobné myomy u bezpříznakových pacientek jen sledují. Zjistí-li se u ženy „náhle“ např. 5 cm myom, neznamená to, že během roku vyrostl z 0 na 5 cm, ale že před rokem byl menší a/nebo hůře patrný. Myomy pod 3cm jsou velmi těžko zjistitelné pohmatovým vyšetřením (zejména u obézních žen či v případě tzv. zakloněné dělohy) a pod 2cm někdy obtížně detekovatelné i vaginálním ultrazvukem. Protože optimální farmakologická léčba myomů neexistuje, je časování chirurgické léčby či jiné intervence vhodné na dobu, kdy pacientce přibudou obtíže a/nebo myom naroste a/nebo již plánuje graviditu.

Obr. 2.3. Barevná dopplerovská ultrasonografie, zobrazující cévní zásobení lůžka leiomyomu

 

Obr. 2.4. Zobrazení „kolénka“ děložní tepny (arteria uterina) pomocí barevné dopplerovské ultrasonografie

 

Obr. 2.5. Zobrazení průtoků, resp. indexu resistence v uterinní artérii pomocí ultrazvuku

Jedná se opravdu o „pouhý“ myom?

V cca 90 % případů je histologickým, tj. mikroskopickým vyšetřením po myomektomii či hysterektomii potvrzen myom neboli „leiomyom obvyklé struktury“. V některých případech se jedná o atypické, leč v drtivé většině stále nezhoubné nálezy: celulární leiomyomy s či bez atypií a s větším či menším počtem buněčných dělení (tzv. mitóz). Jen vzácně mají tyto nálezy tzv. nejisté biologické chování, tj. jistou možnost chovat se v budoucnu jako malignita. V těchto případech je nepochybně namístě odstranění celé dělohy jako jediná bezpečná alternativa.

Naštěstí ještě vzácnější jsou děložní sarkomy - leiomyosarkomy vycházející podobně jako myomy z děložní svaloviny či tzv. endometrální stromální sarkomy, vycházející z děložní sliznice. Sarkom je již nádorem jednoznačně zhoubným čili maligním. Podle současných názorů se běžné myomy nezvrhávají, tzn. že sarkom dělohy je patrně zhoubným tumorem již od počátku, nikoli zvrhlým myomem.

Podstatně častějším „překvapením“ je nález adenomyomu. Jde o jakýsi přechod mezi myomem (tj. nádorem ze svaloviny) a vnitřní neboli děložní endometriózou (tj. přítomností žlázek uvnitř děložní svaloviny). Stále se však jedná o ohraničený, benigní tumor, který lze z dělohy odstranit, i když podstatně obtížněji než obvyklé myomy. Je-li proces ohraničen hůře, může difusně postihovat až celou dělohu a pak hovoříme o adenomyóze. Její příznaky nemusí být tak výrazné jako u myomů, zato její léčba je o poznání těžší a musí-li se léčit (jinak nezvladatelné bolesti v pánvi či krvácení), je někdy jedinou možností hysterektomie.

Diferenciální diagnostika klasických myomů od výše popsaných, méně obvyklých variant, je velmi obtížná a podílí se na ní kromě klinického vyšetření vaginální a Dopplerovská ultrasonografie, magnetická rezonance, případně hysteroskopie a laparoskopie. Mnohdy je však diagnosticky definitivní až histologické vyšetření celého odebraného útvaru (tumoru či celé dělohy).

Obr. 2.6. Objemný, solitární myom přední stěny děložní při zobrazení magnetickou rezonancí

 

Obr. 2.7. Děloha zvětšena mnohočetnými uzly myomů a pravděpodobně i adenomyózou 
(magnetická rezonance)

 

Obr. 2.8. Zobrazení větvení cév v malé pánvi u pacientky s objemnou myomatózou
(magnetická rezonance v kombinaci s angiografií)